Lungenembolie: Symptome, Ursachen, Behandlung

Definition: Was ist eine Lungenembolie?

Von einer Embolie sprechen Mediziner, wenn ein Blutgerinnsel oder sonstiger Stoff, von einem anderen Ort aus in ein Blutgefäß eingeschwemmt wird und dieses verstopft. Bei einer Lungenembolie ist auf diese Weise eines der Gefäße blockiert, über die das sauerstoffarme Blut vom Herzen in die Lunge gelangt (Lungenarterie). Etwa 60 bis 70 von 100.000 Einwohnern erleiden in Deutschland jährlich eine Lungenembolie.

Die Blutgerinnsel, welche die Lungenembolie auslösen, können an verschiedenen Orten entstehen (siehe Abschnitt Ursachen). Meist stammen sie jedoch aus den Gefäßen, die das Blut von den Füßen zum Herz hin transportieren. Das sind die sogenannten Bein- oder Beckenvenen. Solche Blutgerinnsel werden als Thrombosen bezeichnet. Auch Luft, Fett, Fruchtwasser, Zellen oder Fremdkörper im Gefäßsystem können Embolien auslösen. Allerdings ist dies selten.

Betrifft die Lungenembolie nur ein kleines Blutgefäß in der Lunge, so treten keine oder nur leichte Beschwerden auf. Verschließt das Gerinnsel hingegen ein größeres Lungengefäß, kann dies tödlich sein. Symptome wie Luftnot, Schmerzen beim Atmen und Herzrasen können darauf hinweisen. Eine Lungenembolie muss unverzüglich diagnostiziert und am besten zunächst im Krankenhaus behandelt werden (siehe Abschnitt Therapie)!

Die Prognose einer Lungenembolie hängt von vielen Faktoren ab: Unter anderem spielen der Schweregrad der Embolie, das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Betroffenen, der Zeitpunkt des Beginns der Behandlung sowie eventuell auftretende Komplikationen eine Rolle. Kleine Lungenembolien sind meist recht unproblematisch. Der Verschluss einer großen Lungenarterie kann jedoch lebensbedrohlich sein: Führt die Lungenembolie gleich zu Beginn zu schweren Kreislaufproblemen, so sterben mehr als 15 Prozent der Betroffenen. Die meisten davon versterben relativ früh, nämlich innerhalb von zwei Stunden nach Beginn der Symptome. Schnelle Hilfe ist also wichtig.

Ursachen: Wie entsteht eine Lungenembolie?

Blutgerinnsel, die zu einer Lungenembolie führen, stammen meist aus den Bein- oder Beckenvenen. Mediziner sprechen von einer Thrombose der Bein- oder Beckenvenen. Löst sich ein Stück der Thrombose, gelangt dieses zunächst über die untere Hohlvene in den rechten Vorhof des Herzens. Von dort wird es möglicherweise weiter in die rechte Herzkammer und über die Lungenarterie in die Lunge verschleppt. Dort verästeln sich die Lungengefäße immer weiter. Ihr Durchmesser nimmt dabei immer stärker ab. Die Folge ist, dass der Blutpfropf irgendwann stecken bleibt und das Gefäß verschließt.

Doch eine Lungenembolie kann nicht ausschließlich nur durch Blutgerinnsel verursacht sein. In seltenen Fällen können auch Luft, Fruchtwasser, Fett, Zellen oder Fremdkörper das Gefäß verschließen. Solche Embolien treten jedoch meist im Zusammenhang mit gewissen Risikoereignissen auf. Für die Luftembolie sind dies beispielsweise Eingriffe an den Gefäßen, wie das Anlegen eines zentralvenösen Katheters. Eine Fruchtwasserembolie kommt nur bei schwangeren Frauen und üblicherweise um die Geburt herum vor. Fettembolien können unter anderem nach Knochenbrüchen oder Operationen am Knochen, wie einem Hüftgelenksersatz, entstehen. Dazu müssen Fettzellen aus dem Knochenmark in die Blutgefäße gelangt sein. Tumorembolien können auftreten, wenn eine bösartige Geschwulst in das Gefäßsystem eingewuchert ist und sich kleine Zellgruppen davon lösen. Aber auch körpereigene Zellen oder Fremdkörper, die in das Gefäßsystem gelangen, können manchmal eine Embolie verursachen.

Risikofaktoren

Drei Faktoren begünstigen die Entstehung von Thrombosen und damit auch von Embolien. Man bezeichnet sie als sogenannte Virchow-Trias:

1. Verlangsamung des Blutflusses

Eine Verlangsamung des Blutflusses kann zum Beispiel durch einen Mangel an Bewegung entstehen. Denn die Bewegung der Muskulatur hilft den Venen dabei, das Blut entgegen der Schwerkraft in Richtung Herz zu pumpen. Fällt der Faktor Bewegung weg, verlangsamt sich der Blutfluss und es kann zur Bildung von Thromben kommen. Bettlägerigkeit oder die Ruhigstellung einer Gliedmaße nach einer Operation, vielleicht sogar langes Sitzen mit abgewinkelten Beinen bei Flugreisen, können die Entstehung von Thrombosen begünstigen.

2. Veränderung oder Verletzung der Innenwand des Blutgefäßes

Veränderungen der Innenwand des Blutgefäßes treten zum Beispiel bei Gefäßverletzungen oder bei Entzündungen in der Umgebung auf.

3. Eine veränderte Zusammensetzung des Blutes mit erhöhter Gerinnungsneigung

Die Zusammensetzung des Blutes und seine Neigung zur Gerinnung verändert sich unter anderem bei Gerinnungsstörungen, bei Krebserkrankungen oder bei der Einnahme bestimmter Medikamente, wie der Anti-Baby-Pille.

Auch in der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Thrombose- und damit Embolie-Risiko. Verantwortlich dafür sind zum einen hormonelle Veränderungen und zum anderen die Tatsache, dass der Blutfluss durch die wachsende Gebärmutter immer mehr behindert wird.

Weitere Risikofaktoren für die Entstehung einer Thrombose:
• Höheres Lebensalter
• Thrombose in der Vorgeschichte oder bei Familienangehörigen
• Starkes Übergewicht (Adipositas)

Symptome

Die Anzeichen können von leichten Brustschmerzen bis hin zum Kreislaufstillstand reichen. Manchmal ruft eine Lungenembolie praktisch gar keine Symptome hervor. Je größer der Lungenabschnitt ist, der durch die Embolie von der Blutversorgung abgeriegelt wird, desto schwerwiegender sind üblicherweise die Krankheitszeichen.

Symptome einer Lungenembolie sind zum Beispiel:
• Plötzlich einsetzende Luftnot
• Schmerzen beim Atmen
• Blutiger Auswurf
• Herzrasen
• Plötzliche Bewusstlosigkeit

Einen besonders schwer und dramatisch verlaufenden Verschluss einer Lungenarterie bezeichnet man als fulminante Lungenembolie. Hierbei kommt es innerhalb kürzester Zeit zu starker Luftnot und drohendem Kreislaufversagen. Der Betroffene muss unter Umständen künstlich beatmet oder sogar wiederbelebt werden.

Komplikationen/Folgen

Als Komplikation oder Folgen einer Lungenembolie können auftreten:

• Rechtsherzschwäche und Rechtsherzversagen (Rechtsherzinsuffizienz): Insbesondere Verschlüsse großer Lungengefäße führen dazu, dass der Widerstand im Lungenkreislauf ansteigt, weil zu viele Gefäße blockiert sind. Um diesen Widerstand zu überwinden, muss die rechte Herzkammer mehr leisten als normal. Ist sie damit überfordert, kann es zu einer Fehlfuntion der rechten Herzkammer oder zu einem kompletten Versagen der rechten Herzhälfte kommen.
• Herzrhythmusstörungen durch die Überlastung der rechten Herzhälfte.
• Schock: Wird das rechte Herz durch die Embolie und die mangelhafte Sauerstoffversorgung akut überfordert, kann es zum Kreislaufversagen kommen.
• Lungeninfarkt: Absterben des von der Embolie betroffenen Lungenteils.
• Lungenentzündung (Pneumonie): Schlecht durchblutete Lungenanteile werden über einen Regelungsmechanismus auch schlechter belüftet. In schlecht belüfteten Bereichen beziehungsweise im absterbenden Lungengewebe können sich Keime leichter ausbreiten.
• Lungenfellentzündung (Pleuritis)
• Lungenhochdruck (Pulmonale Hypertonie): Bei wiederholten oder nicht therapierten Lungenembolien verändert sich der Widerstand der Lungengefäße auf Dauer. Das Herz erhöht seine Pumpleistung, um den gestiegenen Widerstand zu überwinden. Die Folge ist Bluthochdruck im Lungenbereich, was zu Leistungsminderung und einer Schwäche des rechten Herzens (Rechtsherzinsuffizienz) führen kann.

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Lungenembolie wird der Arzt den Patienten zunächst befragen und untersuchen. Er hört unter anderem Lungen und Herz ab und misst Puls und Blutdruck.

Mit vielen verschiedenen Untersuchungsverfahren lassen sich dann Hinweise auf eine Lungenembolie sammeln. So können zum Beispiel bestimmte Blutwerte den Verdacht auf eine Lungenembolie erhärten. Die sogenannten D-Dimere weisen darauf hin, ob irgendwo im Körper der Abbau von Blutgerinnseln stattfindet. Sind sie nicht nachweisbar, ist eine Lungenembolie relativ unwahrscheinlich. Manchmal werden auch die Werte Troponin T und/oder I und das sogenannte Natriuretische Peptid vom B-Typ (BNP) im Blut bestimmt. Sind die Werte normal, spricht das für einen leichten Verlauf der Embolie.

Einige weitere Verfahren können unter Umständen hilfreiche Hinweise, aber nicht die Diagnose liefern. Dazu zählt die Blutgas-Analyse, für die eine Blutentnahme aus einer Arterie oder aus dem Ohrläppchen statt aus der Vene notwendig ist. Damit lässt sich zum Beispiel feststellen, ob ein Sauerstoffmangel vorliegt. Bei der Ableitung der Herzströme (EKG) finden sich in rund einem Viertel aller Lungenembolien Veränderungen, die auf die Diagnose hinweisen. Dazu zählen zum Beispiel Anzeichen einer vermehrten Belastung der rechten Herzhälfte. Auch im Röntgenbild der Lunge können manchmal Veränderungen gesehen werden, die für die Diagnose Lungenembolie sprechen.

Sicher nachweisen lässt sich eine Lungenembolie nur mit einer Darstellung der Lungenarterien selbst. Am besten erfolgt diese über eine Untersuchung der Gefäße (Angiografie) in Form einer Computertomografie (CT-Angiografie). Alternativ kommt eine Darstellung der Lungendurchblutung mit radioaktiven Stoffen (Perfusionsszintigrafie) in Frage.

Steht fest, dass es sich um eine Lungenembolie handelt, muss geklärt werden, wie stark die Auswirkungen auf das rechte Herz sind, da hiervon der weitere Verlauf und das Risiko für den Patienten direkt abhängen. Das kann am leichtesten mit einer Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) untersucht werden.

Zusätzlich sollte festgestellt werden, was die Ursache für die Lungenembolie war. Denn nur so lässt sich vermeiden, dass erneut Embolien auftreten. Da in den meisten Fällen eine tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombose für die Lungenembolie verantwortlich ist, werden zunächst meist die Beinvenen mit bestimmten Ultraschallverfahren (Doppler- und Farbduplex-Sonografie) untersucht.

Ist nicht ganz klar, welche Faktoren zu der Entstehung eines Blutgerinnsels geführt haben, sollte nach bisher verborgenen Ursachen gefahndet werden. Bei Menschen über 50 kann dies eine Krebserkrankung sein, so dass alle gesetzlichen Krebsvorsorgeuntersuchungen auf den neuesten Stand gebracht werden müssen. Bei jüngeren Patienten kann nach einer erblichen Gerinnungsstörung gesucht werden. Bei knapp der Hälfte der Fälle ist die Ursache aber leicht zu klären, wenn nämlich kurz zuvor eine Operation durchgeführt wurde, wenn Bettlägerigkeit vorlag, eine Schwangerschaft besteht oder eine Krebserkrankung schon bekannt und behandelt war.

Therapie

Beim Verdacht auf eine Lungenembolie sollte sofort der Notarzt verständigt werden. Bis zum Eintreffen des Notarztes sollte sich der Patient so wenig wie möglich bewegen. Falls ein Herz-Kreislauf-Stillstand eintritt, muss unverzüglich mit der Wiederbelebung begonnen werden.

Bei Atemnot kann eine Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper sowie die Gabe von Sauerstoff hilfreich sein. Trifft der Arzt ein, kann er gegebenenfalls die Wiederbelebung fortführen und bei Bedarf den Patienten auch künstlich beatmen. Je nachdem, welche Symptome vorliegen, verabreicht der Arzt dem Betroffenen auch Schmerz-, Beruhigungsmittel oder Medikamente, die den Kreislauf stabilisieren. Er kann zudem bereits mit der Behandlung mit dem Wirkstoff Heparin beginnen. Heparin hemmt die Blutgerinnung. Es wird zur Vorbeugung und Behandlung von Blutgerinnseln eingesetzt. Zur weiteren Therapie wird der Betroffene dann ins Krankenhaus transportiert.

Dort kommen je nach Schwere des Krankheitsbildes bei Lungenembolien durch Blutgerinnsel folgende Maßnahmen in Betracht:

• Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten: Diese Behandlung wird bei weniger schweren Lungenembolien gewählt, die glücklicherweise mit etwa 80 Prozent am häufigsten vorliegen. Die Gerinnungshemmung verhindert ein weiteres Thrombuswachstum in den Bein- und Beckenvenen. Das Gerinnsel in der Lunge wird vom Körper selbst beseitigt. Zur Gerinnungshemmung wird Heparin oder ein verwandter Wirkstoff verwendet. Diese Wirkstoffe werden entweder in die Vene verabreicht oder unter die Haut gespritzt. Noch während dieser etwa sieben- bis zehntägigen Therapie beginnt die Behandlung mit gerinnungshemmenden Tabletten, welche die Heparin-Therapie später ablöst. Inzwischen sind zwei gerinnungshemmende Wirkstoffe zur Behandlung der Lungenembolie zugelassen, die von Anfang an als Tablette eingenommen werden können. Ihr Einsatz ist möglich für die Anfangsbehandlung direkt nach der Diagnose, für die Therapie über die ersten drei bis sechs Monate sowie zur verlängerten Erhaltungstherapie, die unter Umständen Jahre umfasst.
• Fibrinolyse (Auflösung des Blutgerinnsels): Bei schweren Lungenembolien, bei denen man nicht erwarten kann, dass der Körper das Gerinnsel in der Lunge selbst beseitigt, werden Medikamente in die Vene verabreicht, die das Blutgerinnsel auflösen können. Diese Behandlung bezeichnet man als Lyse-Therapie. Sie wird bei den Patienten angewandt, bei denen das rechte Herz unmittelbar zu versagen droht, oder bereits versagt hat. Allerdings ist bei einer Fibrinolyse das Blutungsrisiko in anderen Organen erhöht (Magen-/Darm-Trakt, Muskulatur, Gehirn). Dies muss jedoch gegebenenfalls in Kauf genommen werden, weil der Patient ohne Lysetherapie an der Lungenembolie versterben würde.
• Katheter-Behandlung: Diese Therapie kommt ebenfalls bei schweren Lungenembolien in Betracht. Hierbei wird das Blutgerinnsel in der Lunge durch einen über die Venen in das rechte Herz und das betroffene Blutgefäß eingebrachten Katheter mechanisch zerkleinert, so dass aus einer großen viele kleine Lungenembolien werden, mit denen das rechte Herz unter Umständen besser zurecht kommt. Zusätzlich kann über den Katheter eine Lysetherapie verabreicht werden. Als Komplikation kann es dabei unter anderem zu Verletzungen der Gefäße oder zu Blutungen kommen. Diese Behandlung setzt ein Krankenhaus voraus, in dem innerhalb weniger Minuten ein Katheterlabor bereit gemacht werden kann.
• pulmonale Embolektomie: Wenn alle anderen Maßnahmen nicht ausreichen oder versagt haben, kann das Gerinnsel auch mit einer offenen Operation entfernt werden. Dazu ist eine Herz-Lungen-Maschine notwendig.

Um im weiteren Verlauf neue Thrombosen und Lungenembolien zu verhindern, schließt sich an die Akutbehandlung eine Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten an. Diese Medikamente müssen in Abhängigkeit von den vorliegenden Risikofaktoren und eventuell der Schwere der Lungenembolie über einen unterschiedlich langen Zeitraum eingenommen werden. Die Regelbehandlungsdauer sind drei bis sechs Monate. Bleibt das Wiederholungsrisiko weiterhin erhöht, müssen auch die Medikamente dauerhaft eingenommen werden. Da unter einer Therapie mit diesen Wirkstoffen vermehrt Blutungen auftreten können, muss die Entscheidung im Einzelfall sorgfältig abgewogen und die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung in regelmäßigen Abständen immer wieder überprüft werden.

Als gerinnungshemmende Medikamente kommen zum Beispiel die sogenannten Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine) infrage. Mit den sogenannten "neuen" oralen Gerinnungshemmern stehen inzwischen vier verschiedene Präparate zur Verfügung, die einfacher zu dosieren sind als die Cumarine und unter denen es auch etwas seltener zu Blutungen kommt.

Einer Lungenembolie vorbeugen

• Unterstützen Sie die Ärzte dabei, dass bei Operationen, bei Gipsbehandlung von Beinverletzungen und bei Erkrankungen mit Bettlägerigkeit an die Vorbeugung einer Thrombose mit gerinnungshemmenden Substanzen gedacht wird. Es gibt für eine große Zahl von Situationen ausführliche Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften.
• Hat Ihnen der Arzt zur Vorbeugung gerinnungshemmende Medikamente verschrieben, nehmen Sie diese wie verordnet ein.
• Bauen Sie Übergewicht ab!
• Lassen Sie Erkrankungen des Herzens und des Gerinnungssystems frühzeitig behandeln!
• Halten Sie Ihre Venen fit! Regelmäßige Bewegung hilft Ihnen dabei.
• Trinken Sie auf Flugreisen ausreichend und bewegen Sie Ihre Beine, indem Sie aufstehen und umhergehen oder an Ihrem Sitzplatz Übungen für die Venen absolvieren.

Beratender Experte

Professor Dr. med. Sebastian M. Schellong ist Facharzt für Innere Medizin und Angiologe. Er erhielt 1984 seine Approbation als Arzt und promovierte 1987 an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Von Juni 1994 bis März 1995 war er Bereichsleiter Angiologie in der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pulmologie der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, anschließend wechselte er in derselben Funktion an die Universitätsklinik 'Carl-Gustav-Carus' der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität Dresden. Dort habilitierte er sich 1997 und wurde im selben Jahr zum Privatdozenten für Innere Medizin ernannt. 2004 erhielt er den Ruf auf den Lehrstuhl Innere Medizin / Angiologie an der Medizinischen Fakultät 'Carl-Gustav-Carus' der Technischen Universität Dresden. Seit Januar 2008 ist er Chefarzt der II. Medizinischen Klinik (Kardiologie, Angiologie, Stroke, Intensivmedizin, Rettungsstelle) im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt. Außerdem war Professor Schellong über 14 Jahre der Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA).

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